未在合同约定的医院接受治疗 保险能拒赔吗?

发布时间:2024-06-21 21:05:48 来源: sp20240621

  本报讯 近日,成渝金融法院二审审结一起保险合同纠纷案,认定被保险人未在保险合同约定的医疗机构治疗,但符合情况紧急必须立即就医的情形,转院治疗具有合理性和紧迫性,保险人未举证证明转院治疗的医疗费用存在价格明显高于同类用药和过度医疗的情况,应当按照保险合同的约定给付保险金。

  肖某的母亲张某以肖某为被保险人,向某人寿保险股份有限公司四川分公司投保了《关爱百万医疗保险》。保险条款约定:在合同有效期内,保险人承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任。认可的医院为国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院的普通部。肖某在四川某三甲医院诊断为急性T淋巴母细胞性白血病。治疗记录显示,医院对肖某采用了两种不同的化疗方案,效果都不理想,急需进行骨髓移植,而当时该院等待骨髓移植的其他患者较多,如不及时实施手术则极易错过最佳诊疗时机。肖某遂前往河北、北京的两家血液病专科医院检查治疗,避免了病情恶化。之后,肖某就医保报销后自费支出的30余万元费用请求理赔。保险公司以河北、北京两家专科医院不是二级或二级以上的公立医院为由拒赔。肖某遂诉至法院。

  一审法院审理后认为,肖某身患重大疾病,在保险合同认可的医院就诊入院后,因医疗资源比较紧张,如不及时完成骨髓移植,则有威胁生命健康的风险。其因病情危急转入的血液病专科医院,虽然并非保险合同约定的医疗服务机构,但能够为患者提供急需的医疗救治,肖某转院具有紧迫性与合理性,属于“因情况紧急必须立即就医的”情形。而且,保险公司也未提供证据证明肖某在其他医院就诊过程中所支出的费用存在价格明显高于同类用药和过度医疗的情况。据此,一审法院判决保险公司按照保险合同的约定向肖某支付保险赔偿金。

  宣判后,保险公司提起上诉。二审法院驳回上诉,维持原判。

  (周志刚 罗健文 陆化雨)

  法官说法

  意外伤害险、医疗险、重大疾病险等人身保险合同的保险人,通过约定医疗机构,控制过度医疗行为,防范保险欺诈,有其合理性。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十条规定,保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。该条规定,旨在避免个别被保险人恶意规避保险合同约定的医疗机构,滥用保险索赔权,而本案属于“因情况紧急必须立即就医的”除外情形。

  结合案件具体情况进行审查,“情况紧急”既包括被保险人因突发疾病危及生命时的急诊,也包括被保险人到定点医疗机构就诊后因医疗资源紧缺、被保险人病情危重等情况下,为有利于救治转到其他医疗机构治疗的情形。人民法院对约定医疗机构条款的例外情形的合理界定,体现了司法对生命权、健康权的尊重,为人民群众接受普惠、便利、及时的医疗保障提供了法律保护。

  发生事故后,首先应当考虑的是及时治疗伤者,无论在哪家医院,发生医疗费用是必然的,保险公司仅以未在约定的医疗机构治疗为由拒赔,有悖于公平公正原则。审判实践中,人民法院需要结合被保险人所患病情、距离定点医疗服务机构的里程以及当地的医疗水平等综合考虑判断,被保险人须对“情况紧急”承担举证责任。本案的被保险人首先到保险合同约定范围的医院治疗,但该医院医疗资源较为紧张,不能保证及时安排手术,患者因病情危急转往非指定医院进行救治,其目的是为了及时保护自己的人身健康权利,而非故意违反合同约定。本案符合“因情况紧急必须立即就医”的情形,故法院判决保险公司支付保险金。

(责编:薄晨棣、梁秋坪)